중앙의료원 사망사고, 먀약류 관리 부실조치가 원인

중앙의료원 사망사고, 먀약류 관리 부실조치가 원인

김순례 의원  "끊임없는 사고로 중앙의료원  총체적 난국" 지적 

국회 보건복지위원회 김순례 의원(자유한국당, 비례대표)은 10월 19일(금) 국립중앙의료원부터 제출받은 ‘자체감사 의약품 관리부실 감사보고’등의 자료를 공개했다.

국립중앙의료원은 1월 24일 정기현 원장의 취임 이후 2차례의 의약품 사고가 언론에 보도된 바 있다.

김순례 의원은 2018년 10월 16일 국정감사에서 의사진행 발언을 통해 “올해 4월 발생한 국립중앙의료원 간호사 사망원인이 단순 약물 중독이라는 언론보도가 있었다. 당시에 서울중부경찰서가 국립과학수사연구원에 의뢰한 결과 사인은 근육이완제인 베쿠로늄에 의한 중독이라고 공개가 됐다”면서 “본 의원실에서 복수의 관계자에 확인하고 열람한 자료에는 졸피뎀, 모르핀, 페티딘 등 마약류가 검출됐다. 그런데도 중부경찰서는 사인으로 베쿠로늄이라는 마약이 아닌 의약품 중독으로 발표했다”고 하며 부검감정서 제출을 보건복지위원장에게 요청한바 있다.

 

1. 간호사가 본인의 차량에 마약류의약품을 보관하다가 자진신고한 사건 - 자진신고날짜 : 2017.12.18.일 - 신고된 마약류 의약품 : 페치딘 2 ample, 펜타닐 1 ample - 내부감사보고서 제목 : [자체감사] 의약품 관리부실 관련 감사보고 - 내부감사보고서 작성일 : 2018.2.7.일 - 조치내용 경고 3건, 주의 1건, 시정·개선 2건, 통보 1건   2. 남자간호사가 국립중앙의료원 화장실에서 4.16일에서 사망한 사건 - 중부경찰서가 국과수에 수사의뢰 :2018. 4.16일 - 국과수가 2018.5.1.일 사인:베쿠로늄(골격근이완제)에 의한 중독으로 판단 - 중부경찰서 2018.5.2.일 언론발표   ※ 2018. 10. 16. 국정감사(식약처) : 김순례의원, 숨진 간호사 '마약 투약' 사실 은폐 의혹 제기 ※ 2018. 10. 17. 국립과학수사연구소 부검감정서 제출 : 화장실서 숨진 간호사 혈액, 모발에서 다수의 마약이 검출된 내용확인

 

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  국립과학수사연구원이 김순례의원실에 제출한 부검감정서에는 다수의 마약류가 검출되어 있었다.

게다가 부검감정서의 검사소견에는 현장에서 발견된 주사기 중 하나에서는 베큐로늄이 다른 하나에서는 페티딘이 검출되었다는 내용이 담겨 있었기 때문에 의도적으로 마약에 대한 내용을 숨겼다는 의혹이 더욱 커졌다고 볼수 있다.

혈흔이 묻은 마스크에서도 베쿠로늄과 페티딘이 함께 검출되었다는 내용이 담겨 있었다. (위의 내용은 서울과학수사연구소 법독성화학과 문OO의 감정에 의함)

부검감정서에는 혈액검사를 통해 페티딘, 모르핀, 코데인 등의 마약류가 나왔으며, 장기간의 약물 복용 이력을 알 수 있는 모발검사에선 로라제팜, 졸피뎀, 펜타닐, 옥시코돈, 히드로코돈 등 다양한 종류의 마약류 의약품이 검출됐다는 내용이 담겨 있었다.

<국과수 부검감정서의 담겨져 있는 마약류 등 내용>

구 분	주 요 내 용
부검의	서울대학교 의과대학 이OO 교수(촉탁의. 법의학회장)
발견 주사기 2개	1개는 베쿠로늄, 1개는 페티딘
사망원인	골격근이완제(베쿠로늄)에 의한 중독으로 판단됨
혈액검사	아편알칼로이드류-페티딘, 모르핀, 코데인
모발검사	페티딘, 노르페티딘, 펜타닐, 노르펜타닐, 옥시코돈, 히드로코돈, 로라제팜, 졸피뎀

※ 자료 : 국립과학수사연구소 제출, 김순례의원실 재정리

 김의원은 "지난 2월 7일 내부감사로 작성된 의약품 관리부실 감사보고서는 마약류 의약품에 대한 내용으로 명확하게 작성되었어야 하며, 대대적인 기관내 마약류 의약춤 취급 및 관리절차 개선을 했었어야 했다.당시에 철저한 조사와 강력한 처분, 그리고 대책을 제대로 세웠다면 4월 중순 사망사고는 발생하지 않았을 수도 있다"고 밝혔다.

그 이후에도 국립중앙의료원에서는 2018. 5.15(수)에 응급실 냉장고에서 보관하는 향정신성 의약품인 아티반주 2mg이 보관함 아래칸에서 발견되었고, 중부보건소로부터 소지한 향정신성의약품의 재고량과 장부에 기록된 재고량이의 차이로 8.23일에 행정처분을 받은 사실이 드러났다.

김순례의원은 “국립중앙의료원에서 올해 초에 발생한 자진신고된 마약류 의약품 발견에 따른 조치가 경고 수준에서 끝났다.”며 “제대로 된 조치를 실시하고 마약류에 대한 관리를 강력하게 했다면 사망사고는 막을 수 있었을 것”이라고 밝혔다. 또한, 새로 확인된 마약류 의약품 관리 부실에 있어 김순례 의원은 “아직도 마약류 부실관리 행태가 끊이지 않는 국립중앙의료원은 총체적 난국이다.”고 지적했다.