병협,약제비 부당환수 관련 법원에 의견서

병협, 약제비 부당환수 관련 법원에 의견서

환수조치前 최선 진료 위한 제도 마련 필요

대한병원협회는 부당환수 약제비 반환 청구와 관련 의사와 의료기관에 대해 불합리한 요양급여기준을 강요하기에 앞서 환자에게 최선의 진료가 제공될 수 있는 제도가 만들어지는 계기가 되도록 신중하고 공정한 판결을 내려줄 것을 요망하는 의견서를 4일 서울지방법원에 제출했다. 서울대병원이 서울지방법원에 제소한 관련 민사소송 판결을 앞두고 병원계는 전국 회원병원장 명의의 의견서에서 지난 두차례 의료기관의 행정소송 승소에 이어 건강보험공단의 약제비 환수의 부당함을 밝혀 의사가 의학적 판단에 따라 환자진료를 수행할 수 있는 출발점이 되기를 기대한다고 강조했다. 정부는 의약분업 시행 이후 원외처방의 경우 약제비 처방주체(의료기관)와 수령주체(약국)가 분리되면서 초기엔 과잉처방에 대해서 진찰료중 외래관리료만 삭감하던 것을 약제비증가로 보험재정이 악화되면서 행정해석에 근거해 조정범위를 확대, 약제비 전체(약값+약국조제료)를 환수하고 있다.

이에따라 2003년부터 환수액이 급증해 2005년까지 3년간 공단 환수액이 742억원에 이른다. 한편 의료계는 공단을 상대로 두 차례 행정소송(2003 진료비부당이득 환수취소소송, 2004 약제비환수 무효확인소송)을 제기해 모두 승소함으로써 약제비를 의료기관으로부터 환수할 법적 근거가 없음이 재차 확인된바 있다. 하지만 공단은 의사의 과잉처방으로 공단이 지불하지 않아도 될 약제비를 지출하게돼 손해가 발생됐기때문에 의사는 민법상 손해배상책임을 부담해야 한다는 논리로 계속 환수처분을 하고 있는 상황이다. 이에 병원계는 더이상 손실을 막기위해 지난해 국립대 및 사립대병원을 중심으로 서울대병원 외 32개 의료기관이 원외처방 약제비 반환 소송을 했으며 최근 서울대병원이 가장 먼저 변론을 마치고 판결을 예의주시하고 있다.   의 견 서 서울대병원이 제소한 ‘부당환수 약제비 반환 청구 소송(사건번호:서울지방법원 2007가합8006)’에 대한 본회 및 회원병원의 의견을 다음과 같이 제출하오니 참고하여 주시기 바랍니다.    2000년 7월 의약분업 제도 시행 이후 원외처방의 경우 약제 처방 주체(의료기관)와 약제비 수령 주체(약국)가 분리되면서 제도 도입 초기에는 과잉처방(요양급여기준 초과)으로 인한 약제비 발생에 대하여 의료기관에서 진찰료 중 외래관리료만 삭감ㆍ환수하였으나, 이후 의약분업 정책 시행에 따른 약제비 증가로 건강보험재정이 악화(표-1 참조)되면서 정부의 행정해석(별첨 근거 #1, #2 참조)에 근거, 그 조정범위를 확대하여 약제비 전체(약값+약국조제료)를 의료기관에서 환수(표-2 참조)하고 있습니다.  <표-1> 건강보험 수지현황 (단위:억원) 구    분 1995년 1996년 1999년 2000년 2001년 2002년 당기수지 3,817 -877 -8,691 -10,090 -27,816 -7,648 누적수지 41,200 40,020 22,425 9,189 -18,627 -25,757 * 1996년부터 당기수지 적자가 발생하였음에도 2000년 의료보험통합과 동     시에 의약분업 제도를 추진하여 2001년에 누적수지 적자 초래 <표-2> 연도별 원외처방 약제비 환수현황                                                   (단위 : 천건, 억원) 구  분 환수대상 약제비에 대한 심평원 통보내역 1) 공단환수액 4) 소  계 기준 초과 2) 부담률 착오 3) 금  액 금  액 금  액 2001년 17 6 11 3 2002년 162 128 33 39 2003년 207 169 38 250 2004년 211 175 36 204 2005년 182 135 48 263 총  계 779 613 166 759 1) 요양기관의 요양급여비용 심사청구에 따른 심평원 심사 결과, 기준을 벗어난 처방에 의하여 발생한 약제비로 공단에 통보된 내역 2) 기준초과 : 요양급여기준 범위초과 의약품 처방 3) 부담률 착오 : 비급여 또는 요양급여비용의 100분의 100을 본인부담토록 되어 있는 의                 약품을 요양급여(본인일부부담)로 원외처방 4) 심평원의 통보에 따라 공단이 환수한 금액 ※ 심평원의 통보 이후 공단이 요양기관에 대하여 사후 환수하므로 시점이 일치하지 않아 1)과 4)의 수치 차이 발생 「출처 : 규제개혁위원회 행정사회분과위원회 안건(제287-1호), 2006.5.19」 본회는 내부 법률 검토를 통하여 정부 등 관계 기관에 약제비 환수의 부당성을 지적하고 환수철회 요청 등 그 시정을 수차례 요구하였으나, 현재까지 받아들여지지 않고 있습니다. 이에 의료계는 국민건강보험공단(이하 “공단“이라 한다)을 상대로 2차례의 행정소송(사건번호:2003구합20449, 진료비 부당이득환수 취소소송/사건번호:2004구합10108, 약제비환수 무효확인소송)을 제기하여 모두 승소 판결 받은 바 있습니다.  이러한 법원의 판결은 약제비 환수의 위법성 정도가 취소사유를 넘어 그 하자가 중대ㆍ명백한 무효사유에 해당된다는 것을 명백히 함으로써 약제비를 의료기관으로부터 환수할 법률적 근거가 없음을 재차 확인하였다는 데에 큰 의의가 있다 할 것입니다. 그럼에도 불구하고 공단은 기존에 환수한 약제비를 반환하지 않고 있으며, 의사의 과잉처방행위로 지출하지 않아도 될 약제비를 공단이 지출하게 됨으로써 손해가 발생됐기 때문에 처방전을 발행한 의사는 민법상의 일반의 불법행위에 기인한 손해배상책임을 부담해야 한다는 논리로 현재까지 계속 의료기관을 대상으로 환수처분을 하고 있는 상황입니다.  의료기관이 지급받지도 않은 약제비에 대한 공단의 부당한 삭감ㆍ환수에 따른 재정적 손실을 더 이상 간과할 수 없어 2007년 국립대학 및 사립대학병원을 중심으로 원외처방 약제비 반환 청구 소송(서울대병원 외 32개 의료기관)을 하였으며, 최근 서울대병원(사건번호:2007가합8006)이 가장 먼저 최종 변론을 마치고 전국 회원병원과 함께 그 판결을 예의주시하고 있습니다.  주지하다시피 환자의 임상치료에 있어서 환자의 그 구체적인 상황이 모두 다름에도 불구하고 건강보험재정의 한계로 인하여 현행 약제 보험급여의 범위는 제한된 기준을 가지고 있어, 환자별 처방동기ㆍ목적ㆍ효과 등을 고려치 않은 동기준에 의하여 처방을 제한함으로써 국민의 건강권과 의사의 진료권이 침해받고 있습니다.   의료현실과 괴리된 요양급여기준으로 임상현장에서 진료하는 의사들은 의학적 판단 및 도의적 책임에 따라 불가피하게 요양급여기준과 달리 진료를 하고, 처방을 내려야 하는 경우가 있음에도 이러한 의료행위도 모두 부당이득 또는 불법행위로 간주되고 있습니다. 또한 요양급여기준에 따른 규격화된 진료 제공으로 의료사고가 발생할 경우, 의사가 요양급여기준에 따른 진료를 수행했다하여 그 책임을 정부나 공단이 지는 것이 아니라, 의료법상 환자에게 최선의 의료서비스를 제공해야 의무가 있는 의사가 모든 책임을 져야 하는 것이 현실입니다. 민법상 불법행위의 성립은 위법행위가 있어야 하며, 그러한 위법행위에 대한 고의ㆍ과실이 있어야 할 것입니다. 이러한 경우는 의료기관에서 관련 서류를 위ㆍ변조(허위 의료기록 작성 등)하거나, 약제비를 거짓으로 청구(비급여대상 환자에게 건강보험 처방전 발행 등)하거나, 의학적 근거 없이 환자에게 해가 될 수 있는 약제를 처방하는 경우 등 아주 예외적인 경우만이 해당된다 할 것입니다.  또한 과잉처방이라도 그것이 바로 민법상 불법행위를 구성하는 것은 아니며, 이는 의사의 의료행위에 대한 재량에 관련되는 문제이므로 일률적으로 설명될 수 없다 할 것이므로 요양급여기준을 초과한 약제 처방이 이러한 불법행위에 해당할 것인지의 여부는 각 사안별로 구체적으로 검토되어야 할 것입니다. 따라서 공단이 불법행위에 기한 손해배상청구권을 갖기 위해서는 의사 처방행위의 위법성(고의ㆍ과실 여부) 및 의술의 일반원칙 위배를 낱낱이 입증해야 가능할 것이나, 이러한 입증절차 없이 약제비 전액을 손해배상이라는 명목으로 의료기관으로부터 일률적으로 환수하는 것은 그 방법 및 절차상에 커다란 문제가 있으며, 더 나아가 진료에 최선을 다 하는 선량한 의사를 범법자로 전락시켜 환자와 의사간의 불신을 조장하는 것이며, 약제 사용에 따른 혜택을 입은 환자에게는 약제비용만큼 경제적 이득(환수금 지급)이 돌아가게 하는 것이 사회정의인가 하는 의구심을 가지지 않을 수 없습니다.   이와 같이 공단의 원외처방 약제비 삭감은 평균적 개념에 근거하여 일정수준의 진료만을 인정하고 있는 현행의 요양급여기준과 의료법상의 최선의 진료를 제공하지 못하도록 되어 있는 우리나라 건강보험제도의 구조적 모순에서 비롯되고 있다 할 것입니다. 결국, 공단이 개인별 특성을 감안할 수 없는 현행 요양급여기준을 벗어난 약제 처방을 행한 의료기관에 대하여 원외처방 약제비를 환수하는 것은 환자의 특성을 고려한 처방을 제한하는 것으로 의사의 진료권 및 환자의 건강권을 부당하게 침해하고 있는 것입니다.  또한 공단은 법률적 근거 없이 원외처방 약제비를 환수하였고, 의료계에서 그 부당함에 대한 시정을 계속 요구하자 그 책임을 면하기 위하여 2001년부터 3차례의 국민건강보험법 일부 개정법률(안)을 마련하여 의원입법과 정부입법 발의가 있었으나, 국회 보건복지위원회 및 규제개혁위원회는 국민의 건강권 및 의사의 진료권을 침해할 우려가 높아 불합리한 규제로 판단, 모두 부결(철회)된 바 있습니다.  본회 및 회원병원은 금번서울대병원의 ‘원외처방 약제비 반환 청구 소송’의 판결은  지난 2차례의 행정소송 승소에 이어 공단의 약제비 환수의 부당함을 재차 밝혀 의사가 의학적 판단에 따라 환자진료를 수행할 수 있는 그 출발점이 되기를 기대하고 있습니다. 의사와 의료기관에 대하여 현행의 불합리한 요양급여기준을 무조건 강요하기에 앞서 국민건강의 증진이라는 기본목적에 충실함은 물론 진정으로 환자를 위하고 최선의 진료를 제공할 수 있는 제도가 만들어질 수 있는 계기가 될 수 있도록 재판장님께 신중하고 공정한 판결을 내려 주실 것을 간곡히 건의드립니다.

데일리엠디 김종필기자 (jp1122@nate.com)

기사 입력시간 : 2008-08-05 오후 8:09:06