4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개
내과, 외과, 산·소아청소년과분야 11개 유형, 32사례
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 ‘17년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례*를 12월 29일(금) 홈페이지에 공개한다.
이번 공개대상은 ▲내과분야 9유형(세포표지검사, 직장·결장암에 투여한 2군 항암제 등) 26사례 ▲외과분야 1유형(Hydroxyethyl starch함유제제) 3사례 ▲산ㆍ소아청소년과분야 1유형(이니시아정) 3사례로 총 32사례이다.
특히, 공개 유형 중 ‘세포표지검사’는 ’17년 선별집중심사* 항목에 선정·관리해오고 있으며, 인정 상병 범위 내에서 초기 진단 및 추적관찰시 각각 18종, 5종 이내로 인정하는 항목으로 요양기관에 안내가 필요하여 선정하였다.
심사사례는 ‘16년도에 22개 유형, 73사례를 공개하였으며, ’17년도에 내·외과 및 산·소아청소년과, 이비인후과, 비뇨기과, 치과 분야 등 총 31개 유형 92사례를 공개했다. 또한, ‘17년에는 상급종합병원 및 종합병원 특성에 따른 다양한 심사사례 공개로 심사의 투명성을 강화하고자 노력했다.
심사평가원 유명숙 심사실장은 “내년에도 적극적인 심사사례 공개 확대를 통해 요양기관의 균형적인 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 신뢰도, 투명성 제고 및 국민건강 향상에 더욱 노력하겠다”고 밝혔다.
공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)> 심사정보> 정보방> 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.
유 형 연 번 제 목 인정여부 내과 세포표지검사 (3사례) 1 미결정의 단클론감마글로불린병증에 실시한 세포표지검사 인정여부 조정 2 급성 림프모구성 백혈병으로 조혈모세포이식술 후 실시한 세포표지검사 인정여부 인정 3 만성 호산구성 백혈병에 실시한 세포표지검사 인정여부 조정 직장·결장암에 투여한 2군 항암제 (3사례) 4 (결장암) stage Ⅱ(T4,N0,M0)에서 adjuvant요법으로 투여한 XELOX 인정여부 조정 5 (결장암) 병변 증가로 교체 투여된 bevacizumab + FOLFOX 인정여부 인정 6 (직장암) 반응평가 없이 변경 투여한 FOLFIRI 인정여부 조정 협심증 등 상병에 시행한 Cardiac CT (3사례) 7 심근표지자 검사, 심전도 검사 실시 후 시행한 Cardiac CT 인정여부 인정 8 증상없이 시행한 Cardiac CT 인정여부 조정 9 선행검사 없이 시행한 Cardiac CT 인정여부 조정 내시경적점막하 박리절제술 (2사례) 10 조기 위암 상병에 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술 인정여부 인정 11 위 선종 상병으로 동일 2부위에 시행한 내시경적 점막하 박리절제술 수가 산정 방법 인정 경구용 만성 B형 간염치료제 (4사례) 12 바라크루드 투여 중 임신으로 비리어드 약제로 교체 , 출산 이후 재투여된 바라크루트 인정여부 인정 13 제픽스 내성으로 헵세라 투여 중 변경 투여된 바라크루드 인정여부 조정 14 바라크루드 투여 중 교체 투여된 비리어드 인정여부 조정 15 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염 상병에 투여한 비리어드정 인정여부 조정 MAST법에 의한 면역글로불린 (3사례) 16 선행검사 후 시행한 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 인정여부 인정 17 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 2종(Food, Inhalant) 시행 인정여부 조정 18 두드러기 등 상병에 시행한 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 인정여부 조정 상세불명의 폐렴 등에 청구된 기타 감염증 항체 검사 (3사례) 19 다른날 시행한 폐렴원인균 검사와 기타 감염증 항체-IgM-Mycoplasma검사료 인정여부 인정 20 동일 시행한 폐렴원인균 검사와 기타 감염증 항체-IgM-Mycoplasma검사료 인정여부 조정 21 동일 시행한 폐렴원인균 검사와 다종 감염증 항체 검사료 인정여부 조정 성인에 투여된 Methylpenidate HCI 서방형 경구제 (3사례) 22 성인 활동성 및 주의력 장애 상병에 투여한 Methylphenidate HCI 서방형 경구제 인정여부 인정 23 재발성 우울장애 주상병에 투여한 Methylphenidate HCI 서방형 경구제 인정여부 조정 24 재발성 우울장애 주상병에 투여한 Methylphenidate HCI 서방형 경구제 인정여부 조정 갑상선암 수술 후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 (2사례) 25 갑상선암 수술후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 인정여부 조정 26 갑상선암 수술후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 인정여부 조정 외과 Hydroxyethyl starch 함유제제 (3사례) 27 양성골종양의 소파술 또는 절제술시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부 조정 28 반월판연골절제술시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부 조정 29 인공관절치환술-부분치환술(고관절) 시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부 인정 산부인과 자궁질환에 투여된 이니시아정 (성분명:울리프리스탈아세테이트) (3사례) 30 자궁의 점막하 평활근종 상병에 투여한 이니시아정 인정여부 인정 31 자궁내막증 및 선근증 상병에 투여한 이니시아정 인정여부 조정 32 상세불명의 자궁의 평활근종 상병에 4회 초과 투여한 이니시아정 인정여부 조정
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