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고혈압학회 2022 고혈압 2018 진료지침 부분 개정 

 

전 세계적으로 사망에 가장 큰 기여를 하는 단일 질환은 고혈압이다.

 

 

만성적으로 높은 혈압에 노출되면 혈관이 손상되고 동맥경화가 진행하여 심근경색, 심부전, 뇌졸중 및 만성콩팥병 등이 야기되고 이로 인하여 사망률이 높아진다.

 

식단 조절, 나트륨 섭취 제한, 체중 감량, 운동 등 생활요법과 적절한 약물 치료를 통해 고혈압을 초기에 조절하면 고혈압으로 인한 심뇌혈관 합병증 및 사망 사건 발생을 뚜렷하게 낮출 수 있다.

 

따라서 고혈압을 조기에 발견하고 치료하는 것은 매우 효과적이며 중요한 심뇌혈관질환 예방 수단이다.

 

현재 인류의 사망의 80%가 만성질환에 기인하는 요즈음 시대에 치료적 효과가 명확한 고혈압의 관리에 대한 중요성이 더욱 강조되고 있다.

 

이러한 시대 흐름에 발맞추어 고혈압을 치료하는 많은 임상의들에게 최신 의학 데이터에 의해 업데이트 된 적절한 진료 치침을 제공하는 것이 매우 중요할 것이다.

 

2018년 대한고혈압학회에서 고혈압 치료에 대한 임상지침을 발표하였는데, 4년이 지난 지금, 최근 발표된 임상 연구결과를 바탕으로 고혈압 진료지침을 수정 및 보완하였다.

 

고혈압 진료지침 위원회는 대한고혈압학회, 대한노인병학회, 대한당뇨병학회, 대한신장학회, 대한뇌졸중학회에서 파견된 위원으로 구성되었다.

 

2018년 고혈압 진료 지침과 비교하여 2022년 업데이트 된 고혈압 진료 지침의 주요 내용들을 아래와 같이 요약해 본다.

 

고혈압은 2018년 지침과 동일하게 심혈관질환의 발병 위험이 뚜렷이 높고 치료를 시행하여 혈압을 낮춤으로써 심혈관질환의 발병을 예방하는 효과가 입증된 혈압으로 정의한다.

 

일반적으로 고혈압 전단계부터 심혈관 위험도는 뚜렷하게 증가한다. 그러나 고혈압 전단계 상태는 혈압을 낮추는 약물 치료를 시행해도 심혈관질환을 예방하는 효과가 입증된 바 없으므로 우리나라의 고혈압의 진단 기준으로 채택하지 않는다.  

 

 

혈압분류   수축기혈압(mmHg)   이완기혈압(mmHg)
정상혈압*   <120 그리고 <80
주의혈압   120∼129 그리고 <80
고혈압전단계   130∼139 또는 80∼89
고혈압 1기 140∼159 또는 90∼99
2기 ≥160 또는 ≥100
수축기단독고혈압   ≥140 그리고 <90
*심뇌혈관질환의 발생 위험이 가장 낮은 최적 혈압

 

고혈압이 진단되지 않은 일반인들은 최소 매 2년마다 혈압을 측정하여 조기에 고혈압을 진단하도록 권고하였고 고위험군은 매 1년마다 혈압을 측정하도록 권고하였으며 고혈압의 일차선별 목적의 측정방법으로 진료실 혈압을 권고하고 진료실 밖 혈압은 혈압이 높은 환자에게 추가적으로 시행하도록 권고하였다.

고혈압의 진단 및 치료 모니터링에 있어 가장 중요하면서도 기본이 되는 것이 바로 올바른 혈압 측정이다.

 

2018년 진료지침과 비교하여 2022년 업데이트된 고혈압 지침에서는 올바른 혈압 측정에 대한 표준화된 방법을 더 구체적으로 기술하였다.

 

특히, 진료실 밖 혈압 측정인 가정혈압 측정과 활동 혈압 측정의 중요성을 더욱 강조하면서 이와 관련된 최근의 연구 결과를 근거자료로 보강하였고, 진료실혈압에 해당하는 각각의 대응혈압들도 새로이 제시하였다

 

 대응혈압

  진료실혈압 24시간 활동혈압 일일평균혈압 24시간 활동혈압 주간평균혈압 가정혈압
수축기혈압(mmHg) 140 130 135 135
수축기혈압(mmHg) 130 125 130 130

 

2018년에 발표된 우리나라 고혈압 진료지침은 고혈압의 진단 기준에 대해서는 기존의 140/90 mmHg을 유지하는 다소 보수적인 입장을 취했지만 심혈관 질환 및 고위험 환자에서 목표 수축기 혈압을 130 mmHg까지 낮추도록 권고하였다.

 

금번 개정안에서는 목표혈압을 130 mmHg 미만으로 적극적 강압치료를 시행할 때 진료실혈압과 진료실 밖 혈압 간의 대응혈압에 있어서 백의효과의 영향이 미미해지는 점을 고려하고 고령 동양인 고혈압 환자에 대한 목표혈압 연구로서 STEP 연구 결과, 즉, 수축기 혈압을 <130 mmHg로 낮춘 군이 <140 mmHg로 유지한 군에 비해서 심혈관 사건 발생이 유의하게 낮은 점을 고려하여 적극적 강압치료 시의 목표혈압을 130/80 mmHg 미만으로 단순화하여 아래의 표3과 같이 목표혈압을 제시하였다.

그 내용을 요약해 보자면 합병증이 없는 단순 고혈압의 경우 기존과 동일하게 목표 혈압은 <140/90 mmHg을 유지한다.

 

합병증이 없지만 무증상 장기 손상, 심뇌혈관 위험인자가 다발성(3개 이상 또는 당뇨병이 동반되었을 경우 1개 이상)으로 존재하는 경우에는 목표 혈압을 <130/80 mmHg으로 낮춘다. 심혈관질환, 단백뇨가 동반된 만성콩팥병 및 열공성뇌경색이 합병된 고혈압의 경우 기존과 동일하게 목표 혈압을 <130/80 mmHg으로 유지한다.

 

뇌졸중과 당뇨병이나 단백뇨 동반이 안된 만성콩팥병의 경우는 고혈압 합병증으로 고위험 요인은 맞으나 임상 근거 부족으로 목표 혈압을 기존처럼 <140/90 mmHg으로 유지하기로 하였다.

 

당뇨병의 경우 2018년 진료지침에서는 심혈관 질환 동반 여부에 따라서 목표 혈압을 <130/80 mmHg 또는 <140/85 mmHg으로 하였는데, 2022년 진료 지침에서는 임상적 심뇌혈관 질환이 없더라도 무증상장기손상 및 심뇌혈관 위험인자 1개 이상 동반된 당뇨병의 경우 고위험 당뇨병으로 정의하고 목표 혈압을 <130/80 mmHg으로 낮추었다.

 

그 외의 저위험 또는 중위험 당뇨병은 목표혈압을 <140/90 mmHg으로 정하였다.

 

2018년 진료지침에서는 심혈관 질환이 없는 당뇨병에서 이완기 목표 혈압은 기존의 HOT 연구를 바탕으로 85 mmHg를 기준으로 제시하였었는데, HOT 연구의 당뇨병 환자는 고위험 환자군을 상당수 포함하고 있어 위험도에 따라 목표혈압을 구분하면서 별도의 이완기 목표혈압은 제시하지 않았다는 점과 전 세계적으로 통용되는 주요 고혈압 진료지침들이 중저위험군에서 이완기 목표혈압을 85 mmHg 보다는 90 mmHg로 제시하고 있다는 점을 고려하여 2022년 진료 지침에서는 이완기 목표혈압을 90 mmHg으로 변경하였다.

 

표3. 고혈압치료의 목표혈압

임상상황 수축기혈압(mmHg) 이완기혈압(mmHg) 권고등급/근거수준
합병증이 없는 고혈압      
  중저위험도 고혈압 <140 <90 I/A
  노인 고혈압 <140 <90 IIa/B
  고위험도 고혈압* <130 <80 IIa/B
당뇨병      
     중저위험도 당뇨병 <140 <90 I/A
     고위험도 당뇨병# <130 <80 IIa/B
합병증이 동반된 고혈압        
  심혈관질환 <130 <80 IIa/B
  만성콩팥병, 알부민뇨 없음 <140 <90 I/A
             알부민뇨 동반 <130 <80 IIa/B
             당뇨병 동반 <130 <80 IIb/C
  뇌졸중 <140 <90 I/B
             열공성 뇌경색 <130 <80 IIa/B

*무증상 장기손상 또는 심뇌혈관질환 위험인자가 3개 이상 동반된 경우

#무증상장기손상 또는 심뇌혈관질환 위험인자가 1개 이상 동반된 경우

†관상동맥질환, 말초혈관질환, 복부대동맥류, 심부전 또는 좌심실비대

 

백의고혈압 및 가면고혈압을 고혈압의 진단에 적용하는 것에 추가하여 유럽 고혈압 진료지침을 준용하여 치료 중 백의비조절고혈압(white-coat uncontrolled hypertension)과 가면비조절고혈압 (masked uncontrolled hypertension)을 정의하여 적극적 강압치료의 효과와 환자 안전을 재고하였다.

 

 

인구 고령화에 따라 만성콩팥병 환자가 증가하고 있고 고령 환자에서 근육량이나 영양상태에 따라 기존 크레아티닌 검사로 정확한 신질환을 평가하는데 어려움이 있어서 보다 정확한 신기능 평가가 필요할 때 시스타틴 C를 활용하기를 권고하였다.

 

이는 고령화 시대에 환자 맟춤형 목표혈압을 제시하는데 있어서 매우 유용한 수단이 될 것으로 전망된다.

 

고령의 고혈압 환자에서 아스피린 사용은 출혈 위험과 관련하여 부작용 문제가 지속적으로 제기되었고, 특히 혈압 조절이 충분하지 않은 상태에서 아스피린 사용은 더욱 문제가 될 수 있기 때문에 아스피린 사용의 이득이 명확한 심혈관질환, 죽상경화증 및 고위험군 환자에 주로 사용하고 위험도가 낮은 고령 환자에서 아스피린은 가급적 사용하지 않도록 권고하였다.

 

그리고 이미 아스피린을 사용하는 환자가 연령이 증가하여 고령이 되었다는 이유만으로 아스피린을 중단할 때는 환자의 위험도에 따라 임상의가 판단하도록 하였다.

 

 

고혈압 치료에 있어서 치료지속성의 개선은 향후 고혈압 관리 지표의 개선을 위해 극복해야 할 가장 중요한 과제 중 하나다.

 

최근 연구 결과와 국제적 고혈압 진료지침을 준용하여 현 지침에서도 언급되고 있는 하루 한번 투약과 단일제형복합제의 적절한 사용에 대해 권고 등급을 부여하여 보다 적극적으로 고려하도록 권고하였다.

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