병원약국 메디케이션에러 개선활동 "GOOOOD!"

    건국대병원약제팀, 전체처방의 0.8%까지 하락

       개인적·시스템적 오류 중심 집중 개선

병원에서의 처방조제와 관련한 메디 케이션 에러를 예방하는 일은 병원이나 약사, 환자 모두에게 바람직한 일임에 틀림없다.

그럼에도 불구하고 현장에서는 에러가 비일비재하게 발생하고 있다. 이에 대한 오류를 최소화하기 위한 병원약사들의 노력  또한 지속적으로 이어지고 있다. 최근 건국대병원 약제팀은 지난 1년 간 2차례에 걸쳐 메디 케이션 에러예방 작업을 벌여 좋은 성과를 얻었다.

메디 케이션 에러는 환자의 처방에서부터 환자가 복약 할 때까지 언제든 발생 가능하다. 따라서 약사들만의 노력으로는 원천적으로 제로 화하는 것은 불가능하며 의료진과 환자가 함께 공동노력 해야 한다.

전 과정에서의 처방과오와 부적절한 용량투약, 조제실수와 투약누락 및 투약시간 과오, 다른제형 투입과 복약 실수 등에서 다양하게 발생할 수 있다. 따라서 예방하는 노력은 공동으로 진행되어야 한다.

메디 케이션 에러는 환자에게 가장 큰 타격이다. 의료진에게도 신뢰도가 감소하는 것은 물론 의료비 상승과 경제적 손실도 함께 가져온다.

약제 팀은 이런 손실과 문제발생을 최소화하기 위해 4월부터 11월까지 작업을 진행했다. 작업은 조제오류 원인분석과 1차 개선활동 및 결과분석을 4-7월에 걸쳐서 진행했고 8월부터 11월까지는 2차 개선활동과 2차 개선활동 결과분석을 진행했다.

우선 4월 1,2주에는 전체적으로 6,101건의 처방전이 발행됐다. 최종 감사시 발견오류는 121/85건이 나왔으며 이는 전체 처방건수의 2%에 해당된다.

◆약사인력 확충 과제

원인분석 결과 시스템적 부분과 개인적인 부분에서 각각 문제점이 나타났으며 시스템적인 부분에서는 총 85건 중 ▲유사약품의 근접배치 및 라벨의 구별 성 미흡(30건)

◆별도제작해 부착한 고주의약품 목록

▲ 함량, 제형다양, 이름, 모양의 유사성(37건)▲조제속도를 높이기 위한 크로스체크 생략(18건)등이 원인이 됐다.

또 개인적인 부분(36건)에서는 ▲조제자의 부주의나 착오, 실수▲조제 미숙, 기술부족▲동시에 2가지 일을 병행하는 일등이 문제로 지적됐다.

약제 팀은 최적의 약물치료를 위해 이 부분에 대해 개선점을 찾기로 했다. 개인적인 부분에서의 시스템적 부분과 개인적인 부분에서 개선한 결과 각각 75% 오류가 감소하는 효과를 거뒀다.

원인을 분석한 이후 1차 개선활동을 벌였다.
우선 약품별 구획화와 재배치 및 라벨을 구분하기 쉽게 보완했으며 함량이나 제형다양성, 이름, 모양이 비슷한 고주의 의약품 리스트를 별도로 만들고 이들 약품들에 대해서는 각각 사진으로 만들어 별도로 부착했다. 아울러 모든 의약품에 대해 두 번 확인하는 이중 감사제도와 특히 산제의 경우 3중 감사를 실시했다.

이를 토대로 5-6월 진행한 결과 7월 3-4주 전체처방건수 6,266건 중 처방오류가 75건으로 나타났다. 이는 개선활동 전 오류 121건에 비해 40% 감소효과를 가져온 것이다. 비율로는 개선 활동 전에 2% 였으나 개선활동 후에는 1.2%로 낮아졌다.

이 75건을 세부적으로 분석한 결과 개인적 오류가 21건, 시스템 적 오류가 54건으로 각각 나타났으며 시스템 적 오류에는 유사약품의 근접배치와 라벨 구별성 미흡이 24건으로 개선전의 30건에 비해 6건이 줄었고 함량, 제형 다양성과 이름, 모양등의 혼동이 19건으로 나타나 개선전의 37건에 비해18건이 줄어들었다. 또 기타약품 충진 에러나 반납약 분류에러는 11건으로 개선전의 18건에 비해 7건이 줄었다.

◆약제팀의 의욕도 중요

◆반납약 유효기간 확인분류함

이후 약제팀 은 2차 개선활동을 통해 메디 케이션 오류를 더 줄이는데 노력했다.

2차 개선활동은 라벨 크리티칼 포인트의 변화와 고주의 성 약물의 별도보관, ATC에 해당약물 사진 부착, 기타 반납 약 이중감사 후 입고등의 활동을 중심으로 진행했다.

2차 활동이 원활하게 진행된 데는 1차 개선활동을 통해 좋은 성과를 거둔 구성원들의 의욕도 한 몫 했다.

하반기에 진행된 2차 개선활동은  총 49건의 메디 케이션 오류가 발생했다.
이중 시스템 적인 오류는 34건으로 나타났으며 개인적인 오류는 15건으로 나타났다. 시스템적인 오류에서는 유사약품의 근접배치와 라벨구별성의 미흡이 14건으로 나타나 1차 개선활동 후 24건보다 10건이 줄어들었다.

 또 함량, 제형다양 이름, 모양 등의 혼동으로 인한 메디 케이션 오류는 총 12건으로 나타나 1차 개선 후 19건보다 7건이 줄어들었다. 끝으로 기타 약품 충진 에러와 반납 약 분류에러는 8건으로 1차 개선 후 14건보다 6건이 줄어들었다.

 8-10월까지 2차 개선활동이 진행된 결과 11월 1, 2주 전체 정규 처방건수는 6,135건이었으며 최종 감사시 발견된 오류가 1차 활동 전에는 121건으로 전체의 2%를 차지했으나 1차 활동이후에는 75건으로 전체의 1.2% 였다. 또 2차 활동 후에는 49건으로 0.8%로 전체처방에서의 비율이 줄어들었다.

◆월별로 계획활동

이는 1차 활동 전 대비 1차 활동 후 40%, 1차 활동 후부터 2차 활동 후 60% 감소로 이어져 약제부 내에서의 활동만으로 좋은 성과를 냈다.

메디 케이션 오류는 경우에 따라서는 환자의 생명을 앗아갈 수도

◆결과 발표 모습

있다. 따라서 의료진이나 조제약사, 환자모두 긴장감을 놓지 말아야 한다. 그럼에도 불구하고 어쩔 수 없는 경우도 발생할 수 있다.

그러나 두 차례의 개선작업을 통해 시스템적인 요소에서 60%, 개인적인 요소에서 58%의 감소효과를 가져왔다는 것은 노력여하에 따라 개선의 여지가 충분하다는 점을 보여준다. 의료진이나 환자들도 여기에 동참한다면 메디 케이션 에러는 더욱 줄어들 수밖에 없다.

건국대병원 약제 팀은 이 같은 결과가 도출되자 앞으로 매월 지속적으로 메디 케이션 에러를 분석하고 예방법을 찾아 실천할 계획을 잡았다. 아울러 2단계활동을 통해 더 에러율을 줄인다는 방안이다. 2단계 활동은 주로 개인적인 부분에서 이뤄질 것이다.

이는 주로 조제자의 교육을 중심으로 진행되며, 아울러 조제자들이 보다 나은 환경에서 조제 업무에 임할 수 있도록 충분한 약사인력도 법적으로 제도화되어야 할 것이다.

메디코파마뉴스(www.dailymd.com) 김종필 기자(jp1122.nate.com)