김종필 기자의 헬스케어 뉴스▶

각 주체 딜레마 빠져 전략적 묘안짜내기 골몰

저가구매 인센티브제도가 도입되면 제약-도매-병원(약국)간에 치열한 전략 전이 전개될 것으로 보인다. 세 주체 모두가 딜레마에 빠져 있다고 할 수 있다.

어느 누구도 선뜻 나서서 저가구매 인센티브에 대한 세부적인 방향성을 제시하지 않고 있다. 시행시기는 이제 4개월 남짓 남았는데 적어도 겉으로 드러나는 모습은 준비가 되지 않고 있는 것으로 보인다.

제약사는 의약품을 어떻게든 의료기관이나 약국에 공급해야 하는 상황이지만 의료기관이나 약국들은 기를 쓰고 싸게 구입하려고 모든 수단과 방법을 강구하려고 하기 때문에 쉽지 않은 상황이다. 矛盾이라는 한자성어에 비유될 만하다.

그렇다고 과거처럼 무조건 저가공급에만 나설 수 없다. 그만큼 약가가 인하되기 때문이다. 제약사들이 빠진 심각한 딜레마다.

◆국회복지위는 저가구매인센티브제도의 도입을 결정했다.

그러나 실제 상황에선 의료기관이나 약국이 좋은 조건일 것도 없다.
지난 4월 서울대병원을 비롯해 입찰을 실시한 몇몇 병원의 경우만 봐도 알 수 있다.

의료기관은 약을 싸게 공급받으면 받을수록 별도의 이익이 증가하므로 가격을 최대한 낮추면 그만큼 수익이 늘어난다고 할 수 있다. 그러나 이 부분에서 제약사와 충돌을 일으켜 이론적인 상황이 먹혀들지 않고 있다.

제약사들이 중장기적으로 약가 인하를 염두에 두면서 무리한 가격으로 낮게 일시적인 공급을 원하는 바보짓은 할 리 만무하기 때문이다.

그렇다고 손놓고 있을 수도 없다. 병원이 운영이 되는 이상 의약품 수요는 꾸준하기 때문이다. 의료기관은 따라서 오히려 과거보다 약값으로 지출되는 비용이 더 증가할 가능성도 많다. 가격대비 싸지기야 하겠지만 적어도 과거의 공개입찰 만큼 싸질 가능성은 희박하기 때문에 얼마나 가격을 조절할 수 있느냐에 따라 오히려 과거보다 더 비용이 지출될 가능성은 충분하다.

제도가 시행되면 어떤 식으로든 충격이 최소화되는 방향으로 각자 전략을 짜내겠지만 현재로선 이런저런 문제점을 지적하며 제도시행의 효율성에 대해 의문을 제기하는 모습만 보이고 있고 모두 정중동의 자세를 보이고 있는 상황이다.

◆위기의 품목 도매업계

도매업체들도 걱정이 태산이다.
일정규모 이상의 의료기관에 대해 의무적으로 도매를 통하도록 되어있는 유통일원화가 발목을 잡고 있는데다가 제약사들의 직거래 움직임도 강해질 가능성이 크기 때문이다.

이 두 가지가 동시에 진행된다면 도매업계(특히 중소도매)는 급속히 경쟁력을 잃을 우려가 크다. 특히 약국의 경우도 대형 문전약국들의 경우에는 도매를 설립하려는 움직임도 나타나고 있어 도매업체들은 각자 살길 마련에 분주하다.

일부 도매는 발빠르게 대응하고 있다. 문전약국의 요지를 잡아 약사들과 전략적 제휴(?)를 통해 경쟁력을 확보하는 움직임이 나타나고 있다. 실제 주인이 도매업체가 되는 상황이 나타난다는 소식이 들린다.

물론 이는 불법이다. 우리나라에서는 약사만이 1약국을 개설할 수 있기 때문이다. 그렇지만 방법을 쓰면 증거를 잡히지 않는 이상 적발하기 힘들다.

이래저래 대다수를 차지하는 중소 도매들은 자생력이 점점 악화되는 것은 명약관화하다. 제약과 병원(약국)의 중간다리 역할을 하는 도매는 선택의 여지가 별로 없다. 그저 의료기관이나 약국의 동향만 주목하고 있는 경우가 대다수다.

준비를 하려니 제약과 의료기관이 어떤 방법을 쓸지 미지수고 손놓고 있으려니 돌아가는 상황이 불안하기만 하다. 특히 품목도매의 경우에는 제약사들이 영업권을 환수하려는 움직임이 보이고 있어 역시 많은 부분을 차지하는 품목 도매업체들의 경우는 가시방석이다. 자신들이 가진 품목이 환수되면 그대로 무너질 가능성이 매우 높기 때문이다.

약국도 마찬가지다. 의료기관과 같은 입장이다. 얼마나 싸게 구매하느냐에 따라 돌아오는 이익이 많다. 게다가 더 큰 문제는 약국간에 근본적으로 본인부담금의 차이다. 이는 구매력이 떨어지는 동네약국의 몰락을 가져올 가능성이 높다. 약사회는 이에대해 동네약국 공동구매제를 실시 한다지만 실현 가능성은 희박하다.

이런 상황으로 의약품 유통에 있어서 3곳(혹은 4곳)의 이해당사자들은 서로 유리한 방법을 짜내는데 머리를 싸매고 있다. 제도시행이 4개월 남짓 남았지만 뚜렷한 대안을 찾은 곳은 없는 듯하다.

방법은 하나 있다. 각오를 하고 과거의 리베이트처럼 이면거래를 하는 것이다. 서류상으로는 '누이 좋고 매부 좋은 식'으로 만들고 실질적으로는 그에 상응하는 윈-윈 전략을 짜는 것이다. 그러나 적발 시 처벌받는 강도가 매우 쎄 강심장이 아니고는 못한다.

◆병원입찰 '전부 얼마?' 는 불가능

대형병원들은 이에대해 입찰방식의 변화를 염두에 두고 있다.
과거의 그룹별 입찰에서 품목별 입찰로 전환한다는 것이다.

병원으로서는 현재 선택할 수 있는 최선책이다. 대형병원의 경우 약제 부서가 의약품 구입에 크게 관여하는 상황에서 최근 열린 병원 약제부서장 워크 샵에서 이 같은 흐름이 대세임이 감지됐다.

 그렇더라도 제약사들이 과거와 달리 약가를 인하해야 하는 상황이라 병원 입맛에 맞춰 무리수를 둘 것 같지는 않아 보인다. 예가도 추측하기 힘들다. 제도 자체가 다르기 때문이다.

제약사들의 경우 공급 권을 확보하면 당장에야 좋지만 그만큼 약가 인하를 각오해야 해 극심한 눈치보기가 나타날 가능성은 매우 높다.

오리지널과 로컬사의 의약품을 동일선 상에서 놓고 완전경쟁에 붙이느냐도 문제다. 어쨌든 분명 약에서의 차이는 존재하는 것이며 이에따른 의사들과의 갈등문제도 대두될 수 있기 때문이다.

이처럼 제약은 제약대로 병원이나 약국은 병원이나 약국대로, 도매업계는 도매업계대로 발생되거나 우려되는 문제점이 한두가지가 아니다.

복지부의 큰 방향은 제약산업의 경쟁력강화와 건보재정의 건전화로 압축된다.
리베이트의 만연이 건보 재정의 악화로 연결되는 악순환이 지속되므로 이 연결고리가 되는 리베이트를 차단하고 이 비용으로 제약산업의 경쟁력 강화와 건보재정 악화 축소라는 두 마리 토끼를 잡겠다는 목표다.

이론적으로는 매우 바람직한 방향이지만 그 개혁의 대상인 제약, 병원, 약국, 의원들의 경우 제도의 연착륙이 아니라 경착륙에 가까운 상황이라는 점에서 혼란스럽고 급박한 입장이라는 점이 복지부와 업계간의 양측의 입장 간극을 더욱 넓게 만들고 있다.

이로인해 실효성과 실현 가능성에 의문을 제기하면서도 일단 국가정책이라는 점에서 수용하고 들어갈 수 밖에 없다.

따라서 제도가 시행되면 법의 테두리 안에서 여러가지 생존의 아이디어가 속출될 가능성이 높다. 이는 자칫 정부가 원하는 바람직한 방향의 개혁이 헛바퀴로 정체될 가능성도 존재함을 의미한다.

따라서 무리수를 두기 보다는 긴 호흡의 소프트 랜딩이 필요하며, 현장에서 나오는 목소리들을 그저 반발로만 여기지 말고 적극수렴해 분석하면서 반영하려는 움직임이 필요하다.

복지부는 정책을 수립, 시행하면 되겠지만 이해관계가 얽힌 단체들은 생사가 달린 문제이기 때문에 누구보다 입장이 더욱 절실하다는 점은 무시 못할 부분이다.