요양급여 적정성 평가로 의료기관 간 격차 줄인다

요양급여 적정성 평가로 의료기관 간 격차 줄인다

적정성평가 항목 ’19년 35개로 확대 (’18년 34개)

보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1월 29일(화) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 ‘2019년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개하였다.

적정성평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 등 평가영역을 확대하고 있으며, 평가결과가 전반적으로 향상되고 있다.

< 적정성 평가 주요 결과 (공개년도 기준) >   ▪ 급성 상기도 감염(감기) 항생제 처방률 감소 : (’02) 73.3% → (’17) 39.7% ▪ 주사제 처방률 감소 : (’02) 38.6% → (’17) 16.5%

그럼에도 여전히 평가 사각지대 및 의료기관 간 격차가 존재한다는 지적에 따라,전체 의료 질 향상을 위한 평가 확대에 중점을 두고, 올해 중소병원 및 정신건강 영역의 평가를 도입하여 총 35개 항목에 대한 적정성평가를 실시한다.

2019년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

(중소병원) 환자구성 및 진료환경 등이 매우 다양한 중소병원의 특성상 기존 질환 중심 평가에서는 평가대상에 포함되지 않는 경우가 많았다.

앞으로는 감염 및 환자안전 관리에서의 의료 질 편차를 줄이기 위해 중소병원 대상으로도 평가를 실시하고, 향후 평가결과 분석을 통해 기관 특성을 고려한 의료 질 향상 방안을 모색하여, 중소병원 맞춤형 조언(컨설팅) 등을 지원할 계획이다.

(정신건강영역) 그간 의료서비스가 부족하게 제공되지 않도록 의료급여 진료(일당 정액수가)에 한정된 평가를 실시(’09년~)해 왔으나, 앞으로는 건강보험 정신건강 진료 영역에 대한 평가를 도입*하고, 단기적으로는 진료비 보상 체계 및 평가 도입 배경 등을 고려해 평가를 각각 운영하면서 평가지표를 안정화 할 계획이다

장기적으로는 정신건강 영역에 대한 통합적인 질 평가를 통해 사회적 투자 확충 등에 활용할 수 있는 근거 기반을 제공하고자 한다.

 (수혈 등 예비평가) ▴혈액제제의 안전한 사용·관리가 필요한 수혈, ▴고령사회 진입에 따라 국민 삶의 질에 더욱 큰 영향을 미칠 수 있는 치매, ▴사회적 관심과 투자가 더욱 필요해지고 있는 정신건강영역과 관련한 우울증(외래*)에 대한 예비평가를 실시하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 계획이다.

환자중심 의료문화 확산을 통해 국민이 체감하는 의료 질을 향상시키기 위해 제2차 환자경험 평가를 실시하고, 평가 대상기관을 500병상 이상 종합병원 및 상급종합병원에서 300병상 이상인 종합병원 및 상급종합병원으로 확대한다.

요양병원 의료 질 향상을 위해 진료결과 중심으로 평가지표를 개편하고, 장기입원(181일 이상) 환자분율등 지표를 신설하였다.

또한 국민이 요양병원 선택 시 관련 정보를 시의적절하게 참고할 수 있도록 평가결과 공개 주기 단축(2년 → 1년)을 추진한다.

감염관리 등 환자안전과 밀접한 관련이 있는 신생아중환자실 및 결핵 평가의 결과를 최초로 공개하고, 평가결과를 토대로 의료기관의 질 향상을 지원할 계획이다.

그간 급성 상기도 감염(감기 등)에 대해 항생제 처방률 평가를 실시하여 급성 상기도 감염 항생제 처방률은 낮아지고 있는 반면,  대체로 항생제 사용이 필요 없는 급성 하기도 감염에서 항생제 처방률이 여전히 높고 (’17년 58.6%),  전체 호흡기질환 중 급성 하기도 감염 비중이 증가하고 있고, 미세먼지 등 대기오염이 일부 원인으로 지목되고 있는 급성 기관지염이 증가하는 현상 등을 고려하여, 급성 하기도 감염에 대한 항생제 처방률을 모니터링하기 위한 지표를 신설하여 항생제 사용 관리를 강화할 계획이다.

평가지표 정비·관리를 통해 평가영역을 체계적으로 확대하면서, 의료질 평가 등에 연계 및 활용도를 높이고 의료기관의 평가부담을 완화하기 위하여, 모든 평가지표에 대해 단계적으로 정보 시스템 구축을 추진한다.

올해에는 약 400개 평가지표에 대해 지표 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 의료 질 향상목표 중심의 분류체계를 마련하는 기초 작업을 수행한다.

적정성평가를 비롯해 의료 관련 평가제도가 다양하게 존재하며 의료 질 영역에서의 적정성평가 지표의 활용이 확대되고 있어 전체 평가제도 및 지표에 대한 조망을 통해 평가 간 지표 연계·조정을 보다 체계적으로 하고, 그간 제한적으로 제공했던 평가지표 등 정보에 대해 의료기관, 전문가 등 국민이 쉽게 접근하여 다양한 정보를 얻고 서로 소통할 수 있는 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가 Bank’)을 구축한다.

의료 질 향상을 위한 현장 지원 사업을 확대 추진한다.

권역별 자문단 확대 및 건강보험심사평가원 10개 지원과의 연계망(네트워크)을 형성하여 맞춤형 교육·상담(컨설팅)을 제공하는 등 현장 중심의 지원체계를 마련한다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 “국민과 의료계가 함께하는 평가 시스템 기반을 강화하고, 안전한 의료 환경을 조성하여 국민이 체감할 수 있도록 지속적인 의료 질 향상을 위하여 최선의 노력을 다하겠다.”고 밝혔다.

평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 평가계획은 별도로 공지할 예정이다.