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건국대병원약제팀, 전체처방의 0.8%까지 하락
개인적·시스템적 오류 중심 집중 개선
그럼에도 불구하고 현장에서는 에러가 비일비재하게 발생하고 있다. 이에 대한 오류를 최소화하기 위한 병원약사들의 노력 또한 지속적으로 이어지고 있다. 최근 건국대병원 약제팀은 지난 1년 간 2차례에 걸쳐 메디 케이션 에러예방 작업을 벌여 좋은 성과를 얻었다.
메디 케이션 에러는 환자의 처방에서부터 환자가 복약 할 때까지 언제든 발생 가능하다. 따라서 약사들만의 노력으로는 원천적으로 제로 화하는 것은 불가능하며 의료진과 환자가 함께 공동노력 해야 한다.
전 과정에서의 처방과오와 부적절한 용량투약, 조제실수와 투약누락 및 투약시간 과오, 다른제형 투입과 복약 실수 등에서 다양하게 발생할 수 있다. 따라서 예방하는 노력은 공동으로 진행되어야 한다.
메디 케이션 에러는 환자에게 가장 큰 타격이다. 의료진에게도 신뢰도가 감소하는 것은 물론 의료비 상승과 경제적 손실도 함께 가져온다.
약제 팀은 이런 손실과 문제발생을 최소화하기 위해 4월부터 11월까지 작업을 진행했다. 작업은 조제오류 원인분석과 1차 개선활동 및 결과분석을 4-7월에 걸쳐서 진행했고 8월부터 11월까지는 2차 개선활동과 2차 개선활동 결과분석을 진행했다.
우선 4월 1,2주에는 전체적으로 6,101건의 처방전이 발행됐다. 최종 감사시 발견오류는 121/85건이 나왔으며 이는 전체 처방건수의 2%에 해당된다.
◆약사인력 확충 과제
원인분석 결과 시스템적 부분과 개인적인 부분에서 각각 문제점이 나타났으며 시스템적인 부분에서는 총 85건 중 ▲유사약품의 근접배치 및 라벨의 구별 성 미흡(30건)
◆별도제작해 부착한 고주의약품 목록
또 개인적인 부분(36건)에서는 ▲조제자의 부주의나 착오, 실수▲조제 미숙, 기술부족▲동시에 2가지 일을 병행하는 일등이 문제로 지적됐다.
약제 팀은 최적의 약물치료를 위해 이 부분에 대해 개선점을 찾기로 했다. 개인적인 부분에서의 시스템적 부분과 개인적인 부분에서 개선한 결과 각각 75% 오류가 감소하는 효과를 거뒀다.
원인을 분석한 이후 1차 개선활동을 벌였다.
우선 약품별 구획화와 재배치 및 라벨을 구분하기 쉽게 보완했으며 함량이나 제형다양성, 이름, 모양이 비슷한 고주의 의약품 리스트를 별도로 만들고 이들 약품들에 대해서는 각각 사진으로 만들어 별도로 부착했다. 아울러 모든 의약품에 대해 두 번 확인하는 이중 감사제도와 특히 산제의 경우 3중 감사를 실시했다.
이를 토대로 5-6월 진행한 결과 7월 3-4주 전체처방건수 6,266건 중 처방오류가 75건으로 나타났다. 이는 개선활동 전 오류 121건에 비해 40% 감소효과를 가져온 것이다. 비율로는 개선 활동 전에 2% 였으나 개선활동 후에는 1.2%로 낮아졌다.
이 75건을 세부적으로 분석한 결과 개인적 오류가 21건, 시스템 적 오류가 54건으로 각각 나타났으며 시스템 적 오류에는 유사약품의 근접배치와 라벨 구별성 미흡이 24건으로 개선전의 30건에 비해 6건이 줄었고 함량, 제형 다양성과 이름, 모양등의 혼동이 19건으로 나타나 개선전의 37건에 비해18건이 줄어들었다. 또 기타약품 충진 에러나 반납약 분류에러는 11건으로 개선전의 18건에 비해 7건이 줄었다.
◆약제팀의 의욕도 중요
◆반납약 유효기간 확인분류함
2차 개선활동은 라벨 크리티칼 포인트의 변화와 고주의 성 약물의 별도보관, ATC에 해당약물 사진 부착, 기타 반납 약 이중감사 후 입고등의 활동을 중심으로 진행했다.
2차 활동이 원활하게 진행된 데는 1차 개선활동을 통해 좋은 성과를 거둔 구성원들의 의욕도 한 몫 했다.
하반기에 진행된 2차 개선활동은 총 49건의 메디 케이션 오류가 발생했다.
이중 시스템 적인 오류는 34건으로 나타났으며 개인적인 오류는 15건으로 나타났다. 시스템적인 오류에서는 유사약품의 근접배치와 라벨구별성의 미흡이 14건으로 나타나 1차 개선활동 후 24건보다 10건이 줄어들었다.
또 함량, 제형다양 이름, 모양 등의 혼동으로 인한 메디 케이션 오류는 총 12건으로 나타나 1차 개선 후 19건보다 7건이 줄어들었다. 끝으로 기타 약품 충진 에러와 반납 약 분류에러는 8건으로 1차 개선 후 14건보다 6건이 줄어들었다.
8-10월까지 2차 개선활동이 진행된 결과 11월 1, 2주 전체 정규 처방건수는 6,135건이었으며 최종 감사시 발견된 오류가 1차 활동 전에는 121건으로 전체의 2%를 차지했으나 1차 활동이후에는 75건으로 전체의 1.2% 였다. 또 2차 활동 후에는 49건으로 0.8%로 전체처방에서의 비율이 줄어들었다.
◆월별로 계획활동
이는 1차 활동 전 대비 1차 활동 후 40%, 1차 활동 후부터 2차 활동 후 60% 감소로 이어져 약제부 내에서의 활동만으로 좋은 성과를 냈다.
메디 케이션 오류는 경우에 따라서는 환자의 생명을 앗아갈 수도
◆결과 발표 모습
그러나 두 차례의 개선작업을 통해 시스템적인 요소에서 60%, 개인적인 요소에서 58%의 감소효과를 가져왔다는 것은 노력여하에 따라 개선의 여지가 충분하다는 점을 보여준다. 의료진이나 환자들도 여기에 동참한다면 메디 케이션 에러는 더욱 줄어들 수밖에 없다.
건국대병원 약제 팀은 이 같은 결과가 도출되자 앞으로 매월 지속적으로 메디 케이션 에러를 분석하고 예방법을 찾아 실천할 계획을 잡았다. 아울러 2단계활동을 통해 더 에러율을 줄인다는 방안이다. 2단계 활동은 주로 개인적인 부분에서 이뤄질 것이다.
이는 주로 조제자의 교육을 중심으로 진행되며, 아울러 조제자들이 보다 나은 환경에서 조제 업무에 임할 수 있도록 충분한 약사인력도 법적으로 제도화되어야 할 것이다.
메디코파마뉴스(www.dailymd.com) 김종필 기자(jp1122.nate.com)
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