건보공단, 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 개정

건보공단, 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 개정

 

협상 제외기준 합리적 개정.. 제도 운영 실효성 제고

 

「사용량-약가 연동 협상 세부운영지침」 신·구조문대비표

현      행 (공단 공고 급여전략실 2020-제9호(2020.12.22.))	개   정   안 (공단 공고 약제관리실 2022-제1호(2022.3.25.))	개정이유
제6조(협상대상 제외약제) ① 보건복지부장관이 사용량 협상 대상에서 제외하여 협상을 명하지 않는 약제는 다음 각 호와 같다.  1. 동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억 원 미만인 동일제품군  2. 상한금액이 동일제제 산술평균가 미만인 품목                 ② 제1항의 산술평균가 미만인 품목, 저가의약품, 퇴장방지의약품의 기준 일자는 청구액 분석대상기간 종료일의 다음 날로 한다.	제6조(협상대상 제외약제) ① 보건복지부장관이 사용량 협상 대상에서 제외하여 협상을 명하지 않는 동일제품군 또는 품목은 다음 각 호와 같다.  1. 연간 청구액의 합계가 20억 원 미만인 동일제품군  2. 상한금액이 다음 각 목의 구분에 따른 요건을 충족하는 품목   가. 1회용 점안제를 제외한 품목의 경우:「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」제3조에 따른 주성분코드가 동일한 품목들의 상한금액 산술평균가의 100분의 90 미만일 것   나. 1회용 점안제의 경우: 단위당 주성분함량이 동일한 1회용 점안제들의 상한금액 산술평균가의 100분의 90 미만일 것   ② 제1항의 산술평균가의 100분의 90 미만인 품목, 저가의약품, 퇴장방지의약품의 기준 일자는 청구액 분석대상기간 종료일의 다음 날로 한다.	보험재정 절감 효과가 작은 약제만 협상 유보대상으로 분류하기 위해 대상 제외 기준 정비하고, 문구의 해석상 혼란 방지를 위해 제외기준 명확히 규정
	부칙(2022.3.25) 제1조(시행일) 이 지침은 2022년 4월 1일부터 시행한다. 제2조(적용례) 제6조의 개정규정은 이 지침 시행일 당시 사용량-약가 연동 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제에 대해서도 적용한다.	지침 개정에 따른 시행일, 경과조치 설정
[별표 1] 2. 청구액 분석 세부 기준  [협상대상 제외약제선별]  1. 동일제품군 연간 청구액 합계가 15억 원 미만 동일제품군  2. 상한금액이 동일제제 산술평균가 미만 품목           {세부내용} - 약제별 규격, 단위 확인 가능한 주성분코드 기준으로 산술평균가 계산	[별표 1] 2. 청구액 분석 세부 기준  [협상대상 제외약제선별]   1. 연간 청구액의 합계가 20억 원 미만인 동일제품군   2. 상한금액이 주성분코드 기준 산술평균가의 100분의 90 미만인 품목. 다만 1회용 점안제는 단위당 주성분 함량 기준으로 산술평균가의 100분의 90 미만인 품목     {세부내용} - 삭제	개정 조문에 맞추어 별표1 내용 정비

 

국민건강보험공단(이사장 강도태)은 약품비 지출 관리 역할을 제고하고 제도 운용의 효율성을 도모하기 위해 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침을 개정한다고 밝혔다.

 

사용량-약가 연동 협상 제도는 의약품 등재 후 사용량 증가에 따라 약가를 조정하는 제도로 약가 사후관리에서 핵심적 역할을 하는 제도로 자리매김했으나, 제외 기준 및 최대 인하율 등에서의 실효성 제고 필요성이 꾸준히 제기되었다.

 

이번 지침 개정은 효율적인 제도 운영 및 재정 관리를 위해 협상대상 제외약제(지침 제6조) 개정에 중점을 두었다.

 

먼저, 산술평균가 미만의 사유로 제외 되는 청구금액 상위 약제를 협상 대상으로 선정하기 위해 “산술평균가 미만” 제외 규정을 “산술평균가 90% 미만” 규정으로 개정하고,재정영향이 적은 청구금액 소액 약제를 협상에서 제외하기 위해 “청구금액 15억 미만” 제외 규정을 “청구금액 20억 미만”으로 개정한다.

 

건보공단 정해민 약제관리실장은 “이번 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 개정은 산술평균가 대비 낮다는 이유로 대상에서 제외되는 대형품목의 약제관리를 강화하는 동시에 청구금액이 적은 약제는 협상 대상에서 제외함”으로써, “보험재정에 영향이 큰 약제의 사후관리를 더욱 강화할 수 있게 되었다.”라며 개정 취지를 설명하고, 건강보험제도의 한 축을 담당하는 제약업계의 이해 및 공감의 필요성도 강조하였다.

 

 

또한, “올해 사용량-약가 연동제도 개선 방안을 마련하기 위한 연구용역을 실시할 계획이며, 제약업계, 관련 전문가와의 폭넓은 의견 수렴을 통해 수용성 높고 실효성 있는 제도가 될 수 있도록 노력하겠다.” 고 밝혔다.

 

 

개정된 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침의 시행일은 2022년 4월 1일부터이며, 개정된 지침 및 Q&A의 홈페이지(www.nhis.or.kr) 게시 위치는 아래와 같다.

 

 ○ 지침 공고 : 국민과 함께 / 뉴스‧소식 / 공고입찰

 ○ 다빈도 Q&A : 국민과 함께 / 정보공개 / 사전정보공개 / 법령 업무기준 정보 / 요양급여기준 / 약가협상 / 사용량-약가연동협상

 

     ※ 다빈도 Q&A의 경우 4월 내에 업데이트 예정